インターネット割引

この入校申込書をプリントアウトして、来校の際に提出してください。 特典(割引）が受けられます。

入　校　申　込　書 平成　　　年　　　月　　　日 小田原ドライビングスクール　殿 Ｎｏ．　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 フリガナ 　 ※性別 生年月日 氏名 　 男・女 　大正　　　　　　　　　　　　　　 　昭和　　　　年　　　　月　　　　日 　平成　　　　　　　　　　（満　　　　才） 本籍 　 世帯主 　　続柄 住所 　 電話 携帯 　（　　　　　　　　） 　（　　　　　　　　） 会社名 （学校名） 　 ※職業 会社員　自営業　短大生　高校生 公務員　大学生　専門学生　 その他 教習車種 大型車　　中型　　けん引　　普通車　　自動二輪車（中型・小型）　（MT車・ＡＴ車） 入校の 動機 ※　職場の斡旋　　・　　知友の紹介　　・　　チラシ　　・　　ポスター　　・　　新聞　　・　　看板・案内所　　・　　 　　　インターネット　　・　　その他（　　　　　　） 紹介者 氏名　　ホームページより 住所 　 電話 （　　　　　） ※　処分前歴の有無　（免許取消・無免許運転） 上記太線内のみ記入し、※該当の所は○印して下さい。 入校年月日 　 　 平成　　　年　　　月　　　日 　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　 入所時の記録 確認資料 □住民票　□免許証　 □その他（　　　　　） 免許の種類 大型　大型二種　中型　 中型二種　普通　普通二種 けん引　けん引二種　大特 大特二種　大型二輪　普通二輪 原付　小特　普通仮 現有免許 交付年月日 平成　　　年　　　月　　　日 有効期限 平成　　　年　　　月　　　日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　公安委員会 免許証番号 　　 　 　　 　 　　　　　　 　 　 　 　 　 　 　 　　　　　 免許の条件 　　 教習の 条件 　　　 応急救護処理 教習免除有無 有　無 確認（　　　　） 適正 テスト 視力 　 裸眼 矯正 視野 色彩識別 聴力 運動能力 左 　 　 左　　　度 適 適 適 右 　 　 右　　　度 否 否 否 両 　 　 計　　　度